Introducción
Ante los problemas de disponibilidad que afectan a determinadas formulaciones de estrógenos, y particularmente de estradiol transdérmico, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), en colaboración con las principales Sociedades Científicas implicadas en el manejo de estas pacientes, han trabajado para identificar los principales usos clínicos de estos medicamentos, y analizar posibles criterios clínicos que puedan orientar la selección de las formulaciones disponibles en situaciones excepcionales de disponibilidad limitada.
Las consideraciones recogidas en este documento tienen como único objetivo servir de apoyo a la toma de decisiones clínicas en escenarios excepcionales de suministro limitado. No pretenden sustituir las recomendaciones de práctica clínica habituales ni establecer preferencias generales entre las diferentes vías de administración, debiendo mantenerse en todo momento una valoración individualizada de cada paciente.
Medicamentos disponibles
Entre las alternativas terapéuticas disponibles en el mercado nacional se encuentran medicamentos que contienen estrógeno, ya sea 17β-estradiol, estradiol valerato o estradiol hemidrato, administrados solos o en combinación con gestágenos o antiandrógenos.
En mujeres con útero conservado, es necesario asociar un gestágeno para prevenir la hiperplasia endometrial y el carcinoma endometrial asociados a la exposición estrogénica sin oposición.
Estos medicamentos se encuentran disponibles en distintas formas farmacéuticas, incluyendo comprimidos o cápsulas orales parches transdérmicos, pulverización transdérmica, gel de absorción percutánea, comprimidos vaginales, y anillos vaginales.
Indicaciones autorizadas y otros escenarios clínicos
De acuerdo con sus textos autorizados, estos medicamentos están indicados principalmente para:
- Tratamiento de los signos y síntomas asociados al déficit estrogénico en mujeres posmenopáusicas.
- Prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con elevado riesgo de fractura cuando otras alternativas terapéuticas no resulten adecuadas.
Sin embargo, además de las indicaciones recogidas en las fichas técnicas de los distintos medicamentos, la información aportada por las sociedades científicas y la práctica clínica habitual pone de manifiesto que los tratamientos con estrógenos desempeñan un papel relevante en otros escenarios clínicos, como los recogidos a continuación, y que deben ser considerados al evaluar el impacto potencial de problemas de suministro.
- Terapia hormonal sustitutiva en la menopausia (indicación autorizada)
- Insuficiencia ovárica primaria y menopausia precoz
- Insuficiencia ovárica secundaria a cirugía, quimioterapia u otros tratamientos.
- Hipogonadismo femenino de otras etiologías
- Técnicas de reproducción asistida
- Tratamiento hormonal feminizante en mujeres Trans
Consideraciones para la valoración de la vía de administración
La elección de la vía de administración debe responder en todo momento a una valoración individualizada de cada paciente, considerando la indicación clínica, las características de la paciente, su perfil de riesgo, las preferencias individuales y las alternativas terapéuticas disponibles.
No obstante, en situaciones excepcionales de disponibilidad insuficiente de determinadas presentaciones y cuando no sea posible cubrir completamente las necesidades asistenciales a corto plazo, podría considerarse un uso preferente de las formulaciones transdérmicas en aquellas pacientes para las que la vía oral resulte menos adecuada desde el punto de vista clínico, como medida transitoria siguiendo, en este caso, las recomendaciones que se detallan a continuación.
Esta consideración se fundamenta en la evidencia disponible que indica que la administración transdérmica evita el metabolismo hepático de primer paso y puede presentar ventajas de seguridad en determinados grupos de pacientes, particularmente en relación con el riesgo tromboembólico y determinadas condiciones metabólicas y vasculares.
- Inicio de nuevos tratamientos: se puede priorizar el uso de parches transdérmicos en pacientes con indicación de tratamiento estrogénico, que no pueden ser tratados con formulaciones orales por presentar factores de riesgo relevantes, u otras condiciones clínicas que lo hagan inadecuado, como de desarrolla más adelante.
- Continuidad de tratamientos ya iniciados: se debe reevaluar necesidad de mantener esta vía de administración transdérmica individualmente, teniendo en consideración el motivo de su elección inicial, la disponibilidad de alternativas terapéuticas y la posibilidad de adaptar el tratamiento a otras formulaciones cuando ello resulte clínicamente apropiado.
En todo momento la elección o cambio de la vía de administración o de dosis debe responder a la valoración individual de cada paciente, y teniendo en cuenta el uso clínico, la equivalencia terapéutica, el perfil clínico de la paciente y el régimen hormonal completo, así como el seguimiento y la monitorización necesarios para valorar la respuesta al tratamiento y ajustar la pauta cuando proceda.
Se propone la utilización preferente de estradiol transdérmico, siempre que la situación clínica no constituya una contraindicación para el tratamiento estrogénico sistémico, en pacientes sin alternativas y para las que la vía oral no sea adecuada por presentar un riesgo aumentado de complicaciones, u otras condiciones clínicas por las que se considere inadecuada, como se expone a continuación:
Máxima prioridad: Pacientes en las que la vía oral esté contraindicada o resulte claramente menos segura:
- Antecedentes personales de enfermedad tromboembólica venosa
- Trombofilias conocidas
- Factores de riesgo tromboembólico relevantes o acumulativos
- Determinadas enfermedades hepáticas
- Alteraciones gastrointestinales que puedan comprometer significativamente la absorción oral
- Migraña con áurea
- Otras situaciones en las que el profesional responsable considere que la vía transdérmica presenta una relación beneficio-riesgo claramente más favorable
Prioridad intermedia: Pacientes en las que la vía transdérmica pueda ofrecer ventajas de seguridad relevantes:
- Obesidad asociada a otros factores de riesgo cardiovascular.
- Edad avanzada con incremento del riesgo vascular
- Tabaquismo asociado a otros factores de riesgo cardiovasculares
- Hipertrigliceridemia significativa
- Otras circunstancias clínicas que aumenten el riesgo asociado a la vía oral
Situaciones con potenciales alternativas disponibles: Pacientes para las que existan alternativas terapéuticas equivalentes o razonablemente adecuadas, siempre tras valoración individualizada y consenso clínico.
