Alternativas al uso de aztreonam en pacientes con alergia a betalactámicos

Fecha de publicación: 12 de abril de 2024

Los betalactámicos son el grupo de antimicrobianos más comúnmente utilizados, pero también son los que más reacciones alérgicas notifican los pacientes. Sin embargo, en pocos casos estas reacciones están correctamente diagnosticadas o son clínicamente significativas, por lo que se consideran falsos positivos.

Resulta fundamental desetiquetar las falsas alergias a betalactámicos porque pueden suponer un incremento de las resistencias a antibióticos, además de mayores costes sanitarios, prolongaciones de estancias hospitalarias, o un peor tratamiento puesto que se utilizan antibióticos menos eficaces, en algunos casos de segunda línea, o combinaciones de estos cuando es una infección grave. Se recomienda seguir las recomendaciones de la Guía de práctica clínica elaborada por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) sobre el manejo de personas con alergia a antibióticos sospechada o confirmada.

Existen diferentes estrategias para poder identificar y desetiquetar estas falsas alergias:

Aunque el estudio alergológico es lo más adecuado, en determinadas circunstancias se pueden realizar otras estrategias que incluyen:

A través de la anamnesis: cuando aparecen diarreas por el ácido clavulánico, síncope por el dolor de penicilina IM, etc.
Con la comprobación de prescripciones previas de betalactámicos (ya sea hospitalario o ambulatorio)
Con la regla clínica del PEN_FAST (Trubiano et al. JAMA Intern Med 2020): Si la puntuación obtenida es menor a 3 puntos existe una alta probabilidad de que se pueda descartar una reacción alérgica moderada o severa (VPN 96.3%). En esos casos estaría justificada la utilización de cefalosporinas o carbapenems, por la baja probabilidad de aparición de reacciones alérgicas.

Five: reacción hace menos de 5 años (2 puntos)
Angioedema o anafilaxia (2 puntos)
Severe Skin reaction (2 puntos)
Therapy needed: fue necesario tratamiento específico de la reacción. (1 punto)

A través de la anamnesis: cuando aparecen diarreas por el ácido clavulánico, síncope por el dolor de penicilina IM, etc…

Las siguientes recomendaciones para el de tratamiento de pacientes con alergia confirmada a betalactámicos han sido elaboradas por el PROA del Hospital Virgen Macarena de Sevilla y revisadas por los Coordinadores Científico-Técnicos PROA del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) y por las siguientes Sociedades Científicas:

Asociación Española de Pediatría
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
Sociedad Española de Infectología Pediátrica
Sociedad Española de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica

Nota: las dosis pediátricas se ajustarán por peso a las dosis habituales.

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Absceso parafaríngeo	Polimicrobiano	Clindamicina 600 mg/8h IV + ciprofloxacino 400 mg/8h IV
Endoftalmitis	Estafilococos coagulasa negativos (ECN), S. aureus, C. acnes.	Intravítrea: Ciprofloxacino 2mg +vancomicina 1 mg (diluido en 0.1 mlsuero salino). Sistémico: Ciprofloxacino 400 mg IV/8h+ linezolid 600mg/12h IV o VO.

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Meningitis aguda comunitaria, nosocomial o postquirúrgica	Comunitaria: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus infuenzae. Immunocomprometidos: +Listeria monocytogenes, Enterobacterales. Menos frecuente: Brucella sp, TBC… Nosocomial, postquirúrgica: ECN, Pseudomonas aeruginosa	Vancomicina 40-50 mg/kg/día IV (en 2- 3 dosis) + ciprofloxacino 400 mg/8h + gentamicina 2 mg/kg/8h >50 años o inmunocomprometido: sustituir ciprofloxacino por cotrimoxazol IV 15-20 mg (trimetropim)/kg/dia en 4 dosis.
Absceso cerebral	Polimicrobiana: Streptococcus viridans, anaerobios (Enterobacterales) Inmunocomprometidos: Listeria sp (meningitis + absceso), Nocardia sp, Toxoplasma (múltiple abcesos), hongos	Vancomicin 40-50 mg/kg/día IV (en 2-3 dosis) + ciprofloxacino 400 mg/8h + gentamicina 2 mg/kg/8h IV + metronidazol 500 mg/8h IV

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
EPOC reagudizado	50%: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis 30%: Virus. 20%: M. pneumoniae, C. pneumoniae.	Levofloxacino 750mg/24h Si riesgo de Pseudomonas aeruginosa: Ciprofloxacino 400 mg q8h iv
Neumonía de la comunidad y nosocomial precoz	S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasmapneumoniae, enterobacterales	Levofloxacino 750mg/24h IV
Absceso pulmonar o empiema	Anaerobios	Clindamicina 600 mg/8h IV + ciprofloxacino 400 mg iv/8h IV
Neumonía nosocomial	Enterobacterales, S. aureus, P. aeruginosa.	Clindamicina 600 mg q8h IV + ciprofloxacino 400 mg iv/8h Si sepsis añadir amikacina 15 mg/kg/24h.

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Peritonitis bacteriana espontánea	E. coli, Klebsiella, otras Enterobacterales, S. pneumoniae. Riesgo BLEE: Abs previos, Itus de repetición, DM, >65 a	Amikacina 15 mg/kg/24h + metronidazol 500 mg/8h IV O Tigeciclina 50 mg/12h IV (primera dosis 100 mg)
Peritonitis secundaria	Polimicrobiana: E. coli, otras enterobacterales +Bacteroides fragilis sp	Amikacina 15 mg/kg/24h + metronidazol 500 mg/8h IV O Tigeciclina 50 mg/12h IV (primera dosis 100 mg)
Peritonitis nosocomial	Peritonitis nosocomial Idem+ P.aeruginosa + Enterococcus spp. Riesgo BLEE : ver arriba. Riesgo de Candida sp si: colonización previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, sepsis, UCI, AB previos, CVC.	Amikacina 15 mg/kg/24h + metronidazol 500 mg/8h IV O Si riesgo de BLEE o enterococo: Tigeciclina 50 mg/12h IV (primera dosis 100 mg) + Amikacina 15 mg/kg/24h Si riego de Cándida sp: Fluconazol 400 mg/24h IV (1ª dosis 800 mg)
Colecistitis aguda y colangitis	E. coli, otras enterobacterales. Riesgo de enterococo: postquirúrgica, antibioterapia en 3 meses previos, manipulación de vía biliar previa	Amikacina 15 mg/kg/24h iv, si en sematosa: añadir metronidazol 500 mg/8h iv Si riesgo de BLEE o enterococos: Tigeciclina 50 mg/12h IV (primera dosis 100 mg)
Colecistitis aguda y colangitis nosocomial o postquirúrgica	Pseudomonas aeruginosa, Enterococo sp., E. coli, otras Enterobacterales.	Tigeciclina 50 mg /2h IV (primera dosis 100 mg) + ciprofloxacino 400 mg/8h iv

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Pielonefritis con criterios de ingreso o sepsis urinaria	E. coli, otras Enterobacterales Amikacina 7,5 mg/kg qd O	Amikacina 7,5 mg/kg qd O Fosfomicina 6 g q8h IV (evitar si riesgo de sobrecarga) Si riesgo de enterococo: añadir vancomicina 30 mg/Kg/día en 2-3 dosis IV
Sepsis urinaria nosocomial	E. coli, otras Enterobacterales, P. aeruginosa, Enterococcus sp, Candida sp Polimicrobianas: Riesgo de Candida sp si: colonización previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, sepsis, UCI, AB previos, CVC.	Amikacina 7,5 mg/kg qd Si riesgo de enterococo: añadir vancomicina 30 mg/Kg/día en 2-3 dosis IV Si riego de Cándida sp: Fluconazol 400 mg/24h IV (1ª dosis 800 mg)
Prostatitis aguda (con criterio de ingreso)	E. coli, otras enterobacterales (>80%)	Amikacina 7,5 mg/kg/24h O Fosfomicina 6 g q8h IV (evitar si riesgo de sobrecarga) Una vez conocida etiología, son preferibles: Ciprofloxacino 500-750 mg/12h PO O Cotrimoxazol 800mg-160mg/12h

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Endometritis secundaria	Mixta (Enterobacterias, estreptococos, Gardnerella, anaerobios)	Amikacina 15 mg/ kg/24h + metronidazol 500 mg/8h IV Si postparto tardía (>7 días): Idem más doxiciclina 100 mg/12h 7-14 d (valorar suspender lactancia materna) O Tigeciclina 50 mg/12h IV (primera dosis 100 mg)

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Sepsis de origen en catéter o infección de catéter con riesgo de etiología por gram negativos	S. epidermidis, S. aureus,, Enterobacterales, P. aeruginosa, Candida spp Considerar Candida sp si alguno de: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral.	Vancomicina 30-40 mg/Kg/día en 2-3 dosis IV O Daptomicina 8-10 mg/Kg/24h IV MÁS: Amikacina 15 mg/kg/24h IV Si riego de Candida sp: Fluconazol 400 mg/24h IV (1ª dosis 800 mg).

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Celulitis o pie diabético complicado	S. pyogenes,, S. aureus, enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa	Levofloxacino 750 mg/24h IV Si sepsis: Vancomicina 30-40 mg/Kg/día en 2-3 dosis IV MÁS amikacina 15 mg/kg/24h
Fascitis necrosante	S. pyogenes, S. aureus, enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa Anaerobios	Clindamicina 600 mg/8h MÁS ciprofloxacino 400 mg /8h Tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg /12h MÁS ciprofloxacino Si sepsis: añadir amikacina 15 mg/kg/24h

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Artritis séptica, osteomielitis aguda comunitaria o postquirúrgica	S. aureus, estreptococos, bacilos gram negativos Si postquirúrgica: ECN, P. aeruginosa	No indicado el tratamiento empírico, salvo si sepsis. Si sepsis, hacer cultivos e iniciar: Vancomicina 30-40 mg/Kg/día en 2-3 dosis IV MÁS amikacina 15 mg/kg/24h

Síndrome concreto	Etiología	Tratamiento alternativo
Neutropenia febril	Enterobacterales P. aeruginosa, Staphylococcus spp Streptococcus spp. Hongos (al menos en un tercio no se demuestra infección)	Vancomicina 20 mg/Kg /12h IV + amikacina 20 mg/kg/24 h. (si foco intraabdominal, añadir metronidazol 500 mg/8h)