Nota informativa de la AEMPS sobre error de medicación por administración de Salbutamol para nebulización por vía intravenosa

Inicio > Comunicación > Nota informativa de la AEMPS sobre error de medicación por administración de Salbutamol para nebulización por vía intravenosa

Última actualización: 20/04/2009

Puede consultar esta información en formato PDF

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS

Ref: 2009/05
20 de abril de 2009

NOTA INFORMATIVA

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento recientemente a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) y del Programa de Prevención de los Errores de Medicación del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, de varios casos de administración intravenosa de preparaciones líquidas para nebulizador de medicamentos broncodilatadores.

El error se produce por la utilización de jeringas de uso parenteral para la preparación de la solución del broncodilatador que se va a utilizar en el vaporizador. Si el profesional sanitario que prepara estas jeringas no es el mismo que el que las administra, éste podría interpretar, de forma errónea, que la vía de administración es la intravenosa, en lugar de la vía inhalatoria (vaporizador).

Los medicamentos con salbutamol para vía intravenosa (Ventolin® 6 ampollas 1 ml) contienen 0,5 mg por ml, mientras que la solución para nebulizador (Ventolin® solución para inhalación por nebulizador) contiene 5 mg por ml, que corresponde a una cantidad 10 veces superior.

En la tabla siguiente se detallan las diferencias entre las presentaciones susceptibles de este tipo de error:

Medicamentos para nebulizador Presentación

Código
Nacional

Composición Vía de administración
Buto-Air® 0,5% solución inhalación Envase de 20 ml 660845 Salbutamol 5 mg por 1 ml Inhalatoria por nebulización
Ventolin® Respirador 0,5% solución Envase de 10 ml 941807 Salbutamol 5 mg por 1 ml Inhalatoria por nebulización
Medicamentos inyectables Presentación Código
Nacional
Composición Vía de administración
Ventolin® 0,5 mg/ml solución inyectable Envase con 6 ampollas de
1 ml
941815 Salbutamol 0,5 mg por ampolla de
1 ml
Parenteral (s.c., i.m. o i.v.)

Para reducir al máximo este tipo de errores de medicación, se recomienda lo siguiente:

  • Preparar las soluciones de salbutamol (solo o con otros broncodilatadores) que se vayan a utilizar en el vaporizador, en jeringas diferentes, por ejemplo con un cono al que no se le pueda ajustar agujas de uso parenteral.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas, incluidas las que se ocasionen por un error de medicación, al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

 

EL SUBDIRECTOR GENERAL
DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO

 

Fdo: Emilio Vargas Castrillón